姓名

年龄

性别

医保证号

身份证号

就诊医院

     诊断

受伤情况说明（详细说明时间、地点、受伤原因）

就诊医院证明（受伤经过）

主管医师：             科主任：

医院医保科证明（受伤经过）

签字（盖章）：

注意事项：

1、当事人必须如实叙述伤害经过，若提供与事实不符的虚假证明由此涉及的法律责任和纠纷由本人全部承担。

   2、收治外伤患者的定点医疗机构实行首诊医生负责制。住院经治医生在收治外伤患者时，必须详细询问患者或家属致伤原因、时间、受伤经过，在现病史中对致伤原因要实事求是明确记录，不得使用“因外伤”、“车祸”或“从高处跌落”等含糊记录，病史记录完成后不得随意更改；若医疗机构人为不以事实为依据书写由此涉及的法律责任和纠纷由医疗机构承担相应责任。

3、凡因刑事案件、违法犯罪、交通事故、工伤、职业病、打架斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀（精神病除外）、刑事肇事等所致的外伤，发生的医药费用不属于报销范围。