姓 名

性    别

民族

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系 部

出生年月

学 号

专业、班级

家庭住址：        省         市（县）

乘车区间：陕西省汉中市——                             （不办火车优惠卡，此信息不填）

申请事由：

班主任（辅导员）意见：

                                                                     签字：

年    月   日

系部意见：

年    月   日

学生处意见：

年    月   日

班级

姓名

补办原因

补办时间

备注